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介護予防サービス・支援計画書
分類
初回
紹介
介護認定
認定済み
申請中
氏名
姓
名
氏名(フリガナ)
セイ
メイ
性別
男性
女性
生年月日(西暦)
1991
年
7
月
1
日
郵便番号
都道府県
市区町村
丁目・丁番
ビル名以降
要介護度
要介護2
認定日
2022
年
5
月
14
日
認定有効期間
2022
年
5
月
14
日
~
2023
年
1
月
1
日
事業所名
担当者名
事業所所在地
本人及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
奥様の介護負担の軽減を図りながら、ご夫婦2人の生活が安心してできるよう支援をいたします。 通所利用時はご本人のペースで過ごしていただけるよう配慮いたします。
介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
奥様の介護負担の軽減を図りながら、ご夫婦2人の生活が安心してできるよう支援をいたします。 通所利用時はご本人のペースで過ごしていただけるよう配慮いたします。
総合的な援助方針
奥様の介護負担の軽減を図りながら、ご夫婦2人の生活が安心してできるよう支援をいたします。 通所利用時はご本人のペースで過ごしていただけるよう配慮いたします。
緊急連絡先
医療機関1
氏名
病院名
所属科/担当
TEL
医療機関2
氏名
病院名
所属科/担当
TEL
連絡先1
氏名
関係
TEL
連絡先2
氏名
関係
TEL
生活援助中心型の算定理由
自分の好きなことをしたい(0%)
自宅で安心して生活したい(0%)
その他
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