• 計画書作成／更新日

  【出力テキスト】

• 初回計画書作成日

  【出力テキスト】

• 氏名

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• 生年月日

  【出力テキスト】

• 住所

  【出力テキスト】

• 事務所名

  【出力テキスト】

• 担当者

  【出力テキスト】

• 事業所所在地

  【出力テキスト】

• 要介護度

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• 認定日

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• 認定有効期間

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本人及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

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介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定

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総合的な援助方針

奥様の介護負担の軽減を図りながら、ご夫婦2人の生活が安心して出来るよう支援を致します。 通所利用時はご本人のペースで過ごしていけるよう配慮致します。

緊急連絡先

病院1：	田中医師	●●病院	呼吸器内科	0456208635
病院2：	山本医師	アーチクリニック	主治医	0456208635
家族1：	大塚●●	息子		09033333333
家族2：	大塚▲▲	従兄弟		08055555555

生活援助中心型の算定理由

一人暮らし

家族等が障害、疾病等

その他

【出力テキスト】

上記系確認ついて説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。

• 同意日

  • 2022年
  • XX月
  • XX日

• 署名

  【出力テキスト】

備考

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